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Nome dell'ospite

Lea HYVARINEN

Vi presentiamo l'ospite

Dr. Lea HYVARINEN, MD oculista , creatrice di test finalizzati alla diagnosi delle funzioni visive, impegnata in programmi europei ed internazionali riguardanti la ipovisione, rivolti alla diffusione presso gli educatori delle competenze valutative e di organizzazione degli spazi e delle motalità più adeguate alla crescita ed allo sviluppo dei bambini ipovedenti Senior Lecturer nella Neuropsicologia dello Sviluppo, Dipartimento di Psicologia, Facoltà delle Scienze del Comportamento, Università di Helsinki , Professore Onorario, Scienza della Senior Lecturer in Ophthalmology, Università di Turku e Università di Oulu, Finlandia

Intervento

CAPIRE I COMPORTAMENTI DEI BAMBINI AFFETTI DA limitazione visiva di origine cerebrale)

Testo

Traduzione italiana a cura della Dr. Anna Piccioni Premessa : La limitazione visiva correlata al danno cerebrale o Cerebral Visual Impairment, CVI, è in aumento in tutti i Paesi. I diversi quadri patologici presentano elementi comuni quali le alterazioni delle funzioni oculomotorie, incluso lo strabismo, l’accomodazione insufficiente o spastica, la fissazione instabile ed i movimenti saccadici, di inseguimento e di esplorazione visiva non accurati. I mutamenti delle funzioni sensoriali visive sono numerosi e si presentano in combinazioni variabili a causa di danno delle vie ottiche anteriori o posteriori, o per lesioni della corteccia cerebrale visiva primaria o delle aree corticali associative. I bambini con danno visivo cerebrale giungono spesso all’osservazione delle ortottiste che rappresentano per questa patologia figure importanti nella diagnosi e nell’intervento. Keywords: Cerebral Visual Impairment, CVI, cortical visual impairment, strabismo, problemi di fissazione. Introduzione : I bambini con CVI rappresentano un ampio ed etereogeneo gruppo con lesioni oculari, delle vie ottiche e delle funzioni visive superiori. In questi bambini possono essere evidenziati deficit o perdita di una sola o di diverse funzioni visive quali : il riconoscimento delle caratteristiche dei volti, delle espressioni facciali, del linguaggio del corpo, la percezione degli oggetti concreti e dei punti di riferimento , la comprensione delle immagini, delle lettere e dei numeri. Per lesioni dei lobi parietali sono danneggiati l’orientamento nello spazio e la coordinazione occhio – mano. L’analisi delle immagini può essere disturbata nelle sue prime fasi di apprendimento, la percezione delle sfumature di colore può essere alterata o perduta, oppure possono non essere normalmente percepiti la lunghezza e l’orientamento delle linee. Questa carenza porta alla difficoltà di comprendere le informazioni di base comunicate dalle immagini che guardiamo. Metodi : Fin dal 1976 diverse centinaia di bambini sono stati esaminati per mezzo di tests neuropsicologici standards, i tests LEA per la visione cognitiva (1) e i tests di laboratorio modificati individualmente (2,3). Risultati e discussione: In questo articolo sono presentate solo alcuni degli aspetti più comuni nella valutazione della limitazione visiva correlata al danno cerebrale. La seconda parte dell’ Assessment Manual (4) contiene maggiori informazioni circa i problemi visivi originati dal danno cerebrale. Per capire i comportamenti, spesso sconcertanti, dei bambini con CVI dobbiamo conoscere alcuni concetti di base sulle vie ottiche e le funzioni delle aree visive della corteccia cerebrale. Le caratteristiche fondamentali da conoscere sono : 1) le vie ottiche parallele rendono possibile che alcune parti del cervello ricevano informazioni visive mentre altre parti sono danneggiate 2) La corteccia cerebrale ha più di 30 aree specializzate che giuocano un ruolo specifico nell’informazione visiva. Non dobbiamo sapere dove queste piccole aree specifiche siano esattamente localizzate, ma è necessario capire che ciascuna di queste aree può essere danneggiata per una lesione circoscritta che non interferisce con le altre aree visive, per es. il bambino può vedere normalmente in generale, ma presentare un deficit in una sola funzione visiva. Fig. 1. Questo è un disegno semplificato delle vie ottiche. La via ottica primaria dalla retina alla corteccia visiva primaria, V1, attraversa la parte inferiore del cervello. A metà di questa strada è localizzato il nucleo genicolato laterale (LGN)dove le cellule del primo assone passano l’informazione a quelle del secondo assone. Le vie tettali lasciano la via ottica principale prima del LGN e portano l’informazione visiva a diversi gruppi di cellule : al collicolo superiore (CS) e al pulvinar (PU) da dove l’informazione raggiunge le aree corticali del lobo perietale e del lobo occipitale, senza passare attraverso l’area V1 deputata all’analisi delle forme. A causa della presenza di queste due vie ottiche parallele,alcune aree del cervello possono acquisire una informazione visiva normale attraverso la via tettale quando la via principale è danneggiata nella porzione posteriore. Cause di CVI: I bambini nati prematuri rappresentano un gruppo numeroso di bambini con CVI ma anche per i neonati a termine di gravidanza può esistere l’eventualità che abbiano avuto un difetto di circolazione cerebrale prima, durante o dopo la nascita o che possano subire un trauma o contrarre una infezione nella prima infanzia. Numerose sindromi e condizioni patologiche causano alterazione dello sviluppo delle strutture cerebrali connesse alla visione. Il tipo e la gravità del danno cerebrale varia così tanto che i comportamenti dei bambini con CVI sono spesso fraintesi e sottostimati se essi non vengono ampiamente esaminati da un punto di vista clinico ed osservati funzionalmente per mesi, talvolta anni, da parte di genitori , terapisti ed insegnanti ben informati e consapevoli. Soltanto attraverso questa valutazione funzionale transdisciplinare possiamo capire meglio i bambini con CVI. Prima di poter valutare le funzioni cerebrali associative dobbiamo conoscere la qualità dell’immagine che il bambino usa per la percezione visiva. Dobbiamo pertanto analizzare i risultati del campo visivo, dell’acuità visiva, della sensibilità al contrasto, del senso cromatico ( o visione dei colori) e degli altri test clinici ponendoci delle domande per diverso tempo e paragonando questi alle informazioni raccolte dai risultati della risonanza magnetica (MRI), dalla TAC, dall’elettroencefalogramma (EEG) e dai potenziali visivi evocati (PEV). Gli errori refrattivi e l’accomodazione debbono essere corretti per l’esecuzione di tutti i test e durante le osservazioni ed è necessario evidenziare se il bambino usa i due occhi insieme, ha una visione binoculare, se usa un solo occhio oppure li usa in modo alterno. Se l’uso alterno degli occhi disturba il bambino si può rimediare a questa difficoltà prescrivendo una lente per lettura al davanti dell’occhio migliore ed una lente per lontano anteposta all’altro occhio. L’accomodazione può essere normale, insufficiente, a scosse o spastica. Le saccadi , movimenti rapidi degli occhi spostano lo sguardo da un punto di fissazione al successivo, possono essere più lente della norma, inesatte nel raggiungere il bersaglio, oppure potrebbero essere totalmente assenti i movimenti oculari rapidi. Si dovrebbe osservare la qualità dei movimenti oculari e la fissazione durante la lettura e riprendere le immagini su un video utilizzando un testo stampato su un foglio di carta trasparente(1). I difetti del campo visivo sono difficili da misurare nei bambini piccoli. Se un bambino ha una atrofia ottica con una riduzione dell’acuità visiva, della sensibilità al contrasto e cambiamenti nella visione dei colori , ha uno scotoma centrale relativo. Questo è molto frequente nei bambini con CVI e deve essere ricercato in tutti i bambini che mostrano di “evitare il contatto visivo”. Quando viene diagnosticata una emianopsia, cioè una perdita di metà del campo visivo in entrambe gli occhi dalla stessa parte,è importante sapere che può esservi percezione del movimento anche nella metà del campo che all’esame di Goldmann risulta senza risposta funzionale (5,6). L’acuità visiva deve essere misurata con simboli singoli, simboli allineati e simboli raggruppati per valutare l’effetto dell’affollamento dei caratteri. Se un bambino non ha chiaro il concetto di uguale o simile per mettere a confronto i simboli sulle tabelle, possiamo usare il Lea Puzzle associandolo al gioco inserito nel sito internet (7). Se siamo di fronte ad un bambino molto piccolo o quando il riconoscimento delle tabelle è scarso si usano i test con grate o grating acuity tests. I test con grate non misurano la stessa funzione individuata dagli ottotipi, cioè il riconoscimento del simbolo , pertanto i valori del test con grate non possono mai essere convertiti nei valori di acuità visiva ottenuti attraverso le tabelle. La sensibilità al contrasto non viene regolarmente valutata durante l’accertamento diagnostico sebbene dovrebbe essere ben conosciuto che l’informazione visiva a basso contrasto è molto importante nella comunicazione visiva e nella percezione della struttura dell’ambiente. Nelle situazioni di comunicazione la maggior parte delle informazioni è veicolata attraverso le espressioni del volto. Le espressioni sono ombre in movimento a basso contrasto. Se esse non sono percepite, la faccia è una superficie piatta senza movimento. Tale perdita di funzione visiva ha una ricaduta sull’interazione precoce perché la diminuzione della percezione delle espressioni diminuisce le risposte del bambino e di conseguenza induce nei genitori la sensazione sgradevole che il bambino non sia interessato a loro. Per questo la semplice valutazione della percezione del test a basso contrasto Heiding Heidi può dare alla famiglia e ai terapisti del bambino informazioni sulla distanza migliore alla quale parlare per farsi vedere e anche sulla necessità di enfatizzare con il trucco o altre strategie i lineamenti del volto dell’interlocutore. La visione dei colori può essere spesso utilizzata per ottenere risposte che non sono possibili attraverso l’uso del materiale in bianco e nero. La visione dei colori di base a maggior contrasto è possibile attraverso la funzione del collicolo superiore. Se la discriminazione fine delle sfumature di colore è disturbata per danno cerebrale corticale, il bambino può ancora percepire le differenze tra i colori base.La percezione dei colori deve essere valutata in differenti condizioni di test : confrontando i colori ( colori uguali fra loro), affiancando colori per somiglianza di sfumatura e nominando i colori e le loro sfumature. Può essere disturbata la percezione del movimento, ovvero l’informazione visiva che si muove. Negli alunni possono verificarsi entrambe i casi della difficoltà di vedere oggetti che sono fermi o al contrario che sono in movimento.Se non si vedono oggetti in movimento è quasi impossibile muoversi nel traffico e partecipare a situazioni di gioco. L’educazione all’orientamento e alla mobilità per questi bambini/ragazzi richiede un istruttore di Orientamento e Mobilità che sia espertoe consapevole dei problemi di deficit visivo di origine cerebrale. Se la percezione del movimento è disturbata, la lettura delle labbra e la lettura del linguaggio diventa difficile e viene perduta anche l’interpretazione della gestualità e dei segni che giungono dall’ambiente. Le funzioni sensoriali visive sopra citatevengono processate nelle aree di corteccia cerebrale come “Funzioni Percettive Corticali”. L’acuità visiva è una parte della percezione delle forme : essa è percezione e riconoscimento delle forme geometriche. Quindi richiede sia la percezione delle forme, sia la memoria visiva ed anche una strategia di risposta. In modo simile la sensibilità al contrasto, la visione dei colori e la percezione del movimento sono al livello di funzioni corticali come il riconoscimento dei lineamenti del volto o la coordinazione oculo-manuale. Nelle fasi iniziali del processamento delle immagini visive possono essere danneggiati o andare perduti alcuni dettagli causando difficoltà nell’uso della visione. Due di questi dettagli possono essere valutati in età pediatrica: la direzione delle linee e la loro lunghezza. La percezione della lunghezza e dell’orientamento delle linee sono valutati usando semplici test – gioco ( LEA Rectangles e Mailbox) e disegnando linee di differente lunghezza, parallele fra loro oppure perpendicolari o che si incrociano.Un bambino può non percepire la lunghezza delle linee e/o il loro orientamento ma può essere in grado di usare queste informazioni per i movimenti delle mani. Il riconoscimento dei lineamenti del volto è una funzione socialmente importante che può andare perduta. E’ possibile fare diagnosi anche in un bambino di 11 mesi. Un bambino che non ha questa capacità percettiva risponde in modo simile all’avvicinarsi senza parlare di persone familiari o sconosciute, mentre reagisce in modo diverso alle loro voci. Il riconoscimento delle espressioni facciali può essere difficile per bassa qualità dell’immagine, la sensibilità al contrasto è così bassa da non consentire di vedere la sottili sfumature che convogliano le espressioni, oppure perché a livello della corteccia cerebrale non è funzionante il meccanismo della percezione delle espressioni. La percezione della qualità delle superfici è spesso un problema non preso in considerazione sebbene facilmente investigabile quando poniamo attenzione ad esso. Questi bambini non vedono la differenza tra le ombre , le soglie e/o le buche lungo il cammino, ma esplorano con i piedi prima di muoversi. Essi possono trarre grande vantaggio dall’uso del bastone bianco a fronte dei buoni valori di acuità visiva e di sensibilità al contrasto misurati con i test. La percezione, comprensione ed interpretazione delle immagini varia e deve essere valutata soprattutto se le immagini sono di supporto alla comunicazione.Uno studente potrebbe non essere in grado di vedere immagini complicate ,ma parte di esse potrebbero essere percepite in modo separato. La ricomposizione di una immagine completa partendo dalle sue varie parti potrebbe rappresentare un’abilità perduta anche in un ragazzo che non ha altre cadute funzionali . La percezione della profondità non dovrebbe essere confusa con la visione stereoscopica. La visione stereoscopica rappresenta una piccola parte dell’informazione visiva che noi usiamo per fare esperienza della tridimensionalità. Una sorgente più importante di informazioni proviene dalla percezione del movimento relativo degli oggetti a diversa distanza mentre ci muoviamo nello spazio o muoviamo la testa. Le ombre, la parziale copertura di oggetti dietro altri oggetti e la grandezza relativa di oggetti noti forniscono ulteriori informazioni sulla profondità. La consapevolezza dello spazio e l’orientamento nello spazio sono funzioni alterate dalle lesioni dei lobi parietali. Esse possono anche essere poco sviluppate perché non sono state stimolate in bambini che hanno difficoltà motorie e sono stati trattati solo con terapie passive. Le tecniche di istruzione all’orientamento e alla mobilità di un ragazzo con disturbo visivo cerebrale che utilizza la sedia a rotelle fanno parte di un’area molto specializzata che richiede un istruttore esperto che sia in grado di valutare con attenzione come il ragazzo percepisca l’ambiente e come lo interpreti. La valutazione dei concetti spaziali uditivi e della memopria visiva debbono essere parte integrante della diagnosi funzionale visiva. La coordinazione occhio – mano ( o visuomanuale) può essere alterata nelle lesioni del lobo parietale portando ad una goffaggine causata dalla carenza di mappe visive per i movimenti delle mani. Alcuni bambini affetti da disturbo visivo di origine cerebrale voltano il capo distogliendo l’attenzione dall’oggetto che cercano di afferrare.Questo atteggiamento può essere in relazione al deficit di ritorno dell’informazione visiva durante il movimento e può essere diagnosticato chiedendo al bambino di chiudere gli occhi invece di girare la testa. Se afferrare ad occhi chiusi è più facile che guardando l’oggetto, l’informazione visiva disturba l’abilità motoria invece di facilitarla. La simultanagnosia può essere un problema nei bambini con disturbo visivo di origine cerebrale. Vuol dire che il bambino può rivolgere la sua attenzione ad un solo dettaglio o oggetto alla volta. Tale disturbo rende molto difficile l’esame del campo visivo per la cui esecuzione corretta è necessario fissare un punto centrale mentre si deve individuare l’arrivo di una mira luminosa da un lato. La tecninca di valutazione in questi casi è la presenza dei movimenti saccadici verso lo stimolo che sopraggiunge. I test neuropsicologici sono importanto in ogni caso di disturbo visivo di origine cerebrale sebbene molte delle difficoltà deò bambino sono osservabili durante le terapie ed in molte situazioni scolastiche. I tests neuropsicologici dovrebbero essere adattati in termini di contrasto, grandezza e numero dei dettagli che debbono essere contemporaneamente visti perché possano incontrare le necessità visive del bambino. Se la conoscenza delle caratteristiche del disturbo visivo di origine cerebrale fosse divulgata in ambiente universitario, fra i professionisti privati, nei centri di ri – abilitazione e nelle scuole a tutti coloro che sono coinvolti nella cura e nell’educazione dei bambini con CVI, i servizi potrebbero migliorare le loro prestazioni senza costi aggiuntivi. In molti casi possiamo usare tanto buon senso nella valutazione dei problemi dei bambini.Per ciascun sintomo e segno menzionati in questo articolo dobbiamo chiederci se, in presenza di una difficoltà del bambino, ne conosciamo il motivo o dobbiamo chiederne spiegazione a qualcuno che conosca l’argomento. Bibliografia : - Hyvarinen L. (2004) Lea Test System Instructions. Chicago, Illinois: Good-Lite. - Hyvarinen L., Rovamo J. (1981) Acquired blindness for achromatic stimuli. Doc Ophthalmol Proc Ser 34:94-99. - Hyvarinen L, Lindstedt E, Laurinen P, Nyman G ( 1985) Visual illusion mimicking dyslexia. Acta Ophthalmol( Copenh) 63:588-590. - Hyvarinen L.(1998) Assessment Manual, Part II. Retrieved 4. September 2004, from English Section: Assessment of Vision. - Hyvarinen L, Raninen A,Nasanen R. (2003) Vision rehabilitation in homonymous hemianopia. Neuro – Ophthalmology :27(1-3): 97 – 102 - Vanni S, Raninen A, Nasanen R, Tanskanen T, Hyvarinen L(2001) Dynamics of cortical activation in a hemianopic patient. Neuroreport. 26 ; 12(4): 861 – 5. - Hyvarinen L.(2000) Colour Game. Retrieved 4.September ,2004, from http//www.lea-test.fi English Section: Games

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